सेवा में

मुख्य लोक सूचना अधिकारी

लोक सभा सचिवालय

संसदीय सौध

नई दिल्ली - 110 001

भाग- 1

1.    आवेदक का नामः

2.    पत्राचार का पता पिन नंबर सहितः

3.    क्या आप गरीबी रेखा से नीचे की श्रेणी में हैं:                   हाँ/नहीं

                    (यदि हाँ तो इस आशय का प्रमाण पत्र संलग्‍न करें)

4.    क्या आप भारत के नागरिक हैं:                                         हाँ/नहीं

भाग- 2

5.    मांगी गई सूचनाः

                    (कृपया मांगी गई सूचना का ब्यौरा दीजिए)

6.    मेरी जानकारी में, मांगी गई सूचना लोक सभा सचिवालय से संबंधित है।

7.    क्या आपने लोक सभा वेबसाइट    से जानकारी प्राप्त की है ? हाँ/नहीं

                    (यदि हाँ, तो क्या आपके द्वारा वांछित जानकारी वेबसाइट पर उपलब्ध नहीं है?)

8.    क्या आवेदन शुल्क के 10 रुपए नकद अदा कर दिए गए हैं (कृपया रसीद की प्रति संलग्न कीजिए) अथवा मनीआर्डर अथवा मांग पत्र अथवा बैंकर चेक अथवा पोस्ट आर्डर के माध्यम से जो लोक सभा सचिवालय सूचना का अधिकार (शुल्क और लागत विनियमन) नियम, 2005 के अनुसार ड्रॉइंग एवं डिसबर्सिंग ऑफिसर (Drawing and Disbursing Officer), लोक सभा के पक्ष में देय है, जमा की गई है। (यदि आवेदक गरीबी रेखा से नीचे की श्रेणी में आता है तो कोई शुल्क जमा कराना अपेक्षित नहीं है)।

स्थानः

दिनांकः                                                                (आवेदक के हस्ताक्षर)